Kombinierte endoskopische - Yantai Gesichtsmaske Co., Ltd

Wissenschaftliche Berichte Band 12, Artikelnummer: 12221 (2022) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Nach gastrointestinalen Resektionen kann es zu Leckagen kommen, die trotz konventioneller Therapie bestehen bleiben und zu enterokutanen Fisteln führen. Wir haben eine Kombinationsmethode entwickelt, bei der flexible endoskopische Techniken zum Verschluss der Darmöffnung mit einem resorbierbaren Stopfen sowie einer perkutan und fistuloskopisch geführten offenporigen Filmdrainage (Vac-Plug-Methode) zum Einsatz kommen. Wir haben unsere Endoskopiedatenbank nachträglich durchsucht, um Patienten zu identifizieren, die mit der beschriebenen Technik behandelt wurden. Die klinischen und pathologischen Daten wurden ausgewertet, die Methode analysiert und charakterisiert und der technische und klinische Erfolg ermittelt. Wir identifizierten 14 Patienten, die mit der Vac-Plug-Methode behandelt wurden (4 Frauen, 10 Männer mit einem Durchschnittsalter von 56 Jahren, Bereich 50–74). Die Patienten wurden über einen Zeitraum von 23 Tagen (Bereich 4–119) in ein bis dreizehn Eingriffen (Mittelwert n = 5) behandelt. Ein Patient musste aufgrund der kurzen Nachbeobachtungszeit nach erfolgreichem Abschluss ausgeschlossen werden. Siebenundsiebzig Prozent (10/13) wurden erfolgreich behandelt, mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 453 Tagen (Bereich 35–1246). Während der Therapie traten keine behandlungsbedingten Komplikationen auf. Die Daten der Analyse zeigten, dass die Vac-Plug-Therapie bei einem relevanten Anteil der Patienten sicher und erfolgreich ist. Es ist leicht zu erlernen und anzuwenden und gut verträglich. Unserer Meinung nach ist es eine vielversprechende Ergänzung des Arsenals an Interventionsmethoden für diese schwer zu behandelnden Patienten. Natürlich muss sein Nutzen in größeren prospektiven Studien weiter validiert werden.

Undichtigkeiten an gastrointestinalen (GI) Anastomosen und Resektionslinien können zu akuten und chronischen enterokutanen Fisteln führen, die zu wiederkehrenden septischen Komplikationen und möglicherweise zu unzureichender enteraler Ernährung führen. Die optimale Therapie dieser Fisteln ist umstritten, chirurgische Lösungen werden aufgrund des verschlechterten Allgemeinzustands der Patienten und der befürchteten körperlichen Traumatisierung eines frühen chirurgischen erneuten Eingriffs häufig vermieden. Daher wurden in den letzten Jahren mehrere konservative und insbesondere interventionelle – endoskopische – Ansätze entwickelt1,2. Zu diesen Methoden gehören endoskopische Vakuumtherapie, Stenting- und Verschlussverfahren wie Clipping, Nähen, Auftragen von Fibrinkleber und Einsetzen eines resorbierbaren Plugs mit unterschiedlichen Erfolgsraten von bis zu 95 %2,3,4.

In den meisten Teilen der Welt ist die Implantation von selbstexpandierbaren Metallstents (SEMS) der Goldstandard in der Therapie von Ösophagus- und Magenleckagen, doch insbesondere bei älteren Leckagen (> 48 Stunden alt) ist eine wiederkehrende oder dauerhafte Reinigung und Drainage erforderlich Die Abszesshöhle ist erforderlich. Dies wurde von Weidenhagen und Kollegen thematisiert, die 2003 den erfolgreichen Einsatz der endoskopischen Unterdrucktherapie zur Behandlung von rektalen Anastomoseninsuffizienzen etablierten, und später von Loske und Kollegen im Jahr 2010, die deren Nutzen bei Leckagen im oberen Gastrointestinaltrakt gezeigt hatten5,6. Kürzlich wurde die Methode weiterentwickelt und offenporige Filmdrainagen eingeführt, die auch bei duodenalen Leckagen intra- und extraluminal platziert werden können7,8. Darüber hinaus wurde kürzlich eine Platzierung durch bereits bestehende Entwässerungswege in einer Durchzugsmethode beschrieben9,10. Der Vorteil des OPF liegt in der einfachen Handhabung und der guten Drainagekapazität von gastrointestinalen Flüssigkeiten, einschließlich Gallen-, Zwölffingerdarm- und Magensekreten8. Eine ähnliche und kostengünstigere Methode wurde kürzlich von de Moura und Kollegen11 beschrieben. Unterdruck kann jedoch zu Beschwerden führen, die durch eine begrenzte orale Aufnahme (nur Flüssigkeiten) und transösophageale oder transnasale Saugschläuche verschlimmert werden. Wir haben eine bequemere Methode entwickelt, die den Nasenschlauch umgeht, indem wir die Fistel oder den Abflusstrakt als Zugang zur Leckagestelle nutzen. Mittels flexibler Fistuloskopie wird die Unterdrucktherapie transkutan mit der kürzlich beschriebenen offenporigen Filmdrainage8 durchgeführt. Der zweite Schritt besteht darin, die Öffnung mit einem resorbierbaren und wasserdichten Stopfen zu verschließen. Die Idee der endoskopischen oder fistuloskopischen Plug-Einführung in Fisteln und Leckagen wurde bereits im Jahr 2000 von Pross und Kollegen beschrieben, wobei ein zylindrischer Vicryl-Plug in Kombination mit Fibrinkleber und später ein Vicryl-Netz-Plug verwendet wurde12,13. Im Jahr 2008 implantierten Toussaint und Kollegen erstmals mithilfe einer Rendezvous-Methode Schweine-Dünndarmpfropfen, die zur Behandlung von Analfisteln entwickelt wurden, bei fünf Patienten mit enterokutanen Fisteln nach einer bariatrischen Operation. Später wurde die gleiche Methode von Filgate und Kollegen in einer größeren Serie von Fisteln des oberen Gastrointestinaltrakts beschrieben (n = 14)14,15. Die Autoren beschrieben eine Erfolgsquote von zwei von fünf (40 %) bzw. 13 von 14 (93 %).

Durch die Kombination von transkutaner Absaugung und Verstopfung der Öffnung (Vac-Plug-Methode) erwarten wir folgende Vorteile: Die Unterdrucktherapie sollte den Pfropfen idealerweise in der richtigen Position halten und gleichzeitig Wundflüssigkeiten und enterale Flüssigkeiten bei unvollständigem Verschluss aktiv evakuieren. Darüber hinaus erleichtert die Verringerung der Fistelgröße im Laufe der Zeit eine bessere Integration des Pfropfens in das umgebende Gewebe. Bemerkenswert ist, dass Patienten mit einer oralen Diät beginnen können und keinen per-nasalen Absaugschlauch benötigen, der die Lebensqualität beeinträchtigt. Wir präsentieren unsere Ergebnisse einer Serie von 14 mit dieser Methode behandelten Patienten.

In unserer endoskopischen Datenbank 2017–2020 wurde eine retrospektive Suche mit den Suchbegriffen „Plug“ UND „Vakuumtherapie“ durchgeführt. Die Fälle wurden nach folgenden Kriterien ausgewählt:

bestätigte Anastomosen- oder Klammernahtleckage im oberen Gastrointestinaltrakt mit einer entero-atmosphärischen oder kutanen Fistel direkt oder auf Drainagebasis,

Die Patienten wurden mit chirurgischen Eingriffen (einschließlich Vakuumtherapie) und/oder etablierten endoskopischen Methoden wie der endoskopischen Vakuumtherapie vorbehandelt.

Die Studie wurde von der Medizinischen Ethikkommission Hamburg, Deutschland, genehmigt (Genehmigungsnummer: PV3548). Vor Aufnahme in die Studie wurde von allen Patienten eine Einverständniserklärung eingeholt. Diese retrospektive Studie wurde in Übereinstimmung mit den ethischen Standards durchgeführt, die in der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen sowie den lokalen gesetzlichen Vorschriften (HmbKHG) festgelegt sind. Alle relevanten klinischen Daten zu Patienten und endoskopischen Untersuchungen wurden aus einer Kombination von stationären und ambulanten klinischen und endoskopischen Aktenprüfungen sowie der Kommunikation mit Patienten und ihren behandelnden Ärzten gewonnen. Die erhobenen Daten umfassten die Heilung von Fisteln, septische Komplikationen und therapiebedingte Komplikationen.

Das Prinzip unserer Methode besteht aus einem peroralen endoskopischen Verschluss der verbleibenden Leckageöffnung mit einem resorbierbaren und einwachsenden Stopfen und einer perkutanen Behandlung der verbleibenden Fistel- und Abszesshöhle mit endoskopischer offenporiger Filmdrainagetherapie (Abb. 1).

(A) Anastomoseninsuffizienz mit perkutaner Fistel. (B) Endoskopische Plug-Implantation in die Fistelöffnung. (C) Perkutane und fistuloskopisch angelegte Drucktherapie mit offenporiger Filmdrainage. (D) Trennung der Stopfenplatte und Fortsetzung der Vakuumtherapie bis zum Verschluss der Öffnung. (E) Vermeidung eines vorzeitigen Hautverschlusses durch Implantation einer verkürzten und invertierten PEG-Sonde. (F) Entfernung des PEG und Endzustand.

Bei den verwendeten Stopfen handelte es sich entweder um Biodesign-Fistelstopfen (COOK Medical, 52.499 Baesweiler, Deutschland) mit einer durchschnittlichen Abbauzeit von 14 Tagen (Abb. 2A) oder um einen selbst hergestellten Stopfen auf Basis eines Vicryl-Mesh-Copolymers (Polyglactin 910) aus Lactid (einem zyklischen Diester der Milchsäure) und Glykolid (ein zyklischer Diester der Glykolsäure, Ethicon, 22.851 Norderstedt, Deutschland) mit einem langsameren Abbau von etwa 90 Tagen (Abb. 2B). Das Netz wurde in zwei Teile geschnitten und eine Grundplatte und ein Kegel geformt und mit resorbierbarem Nahtmaterial (Vicryl 3,0 metrisch, Ethicon, 22.851 Norderstedt, Deutschland) vernäht.

Zwei verschiedene Arten von Steckern. (A) Ein modifizierter Biodesign-Fistelstopfen (Cook), (B) selbstgefertigter Stopfen mit wasserdichter Kappe und resorbierbarem Konus aus Vicryl-Netz. Die Basisplatte ist mit Knochenwachs (*) versiegelt. Für die endoskopische Implantation wird in die wasserdichte Basisplatte ein Band mit resorbierbarem Nahtmaterial eingenäht (gelber Pfeil), das mit der endoskopischen Zange gegriffen werden kann, und ein Band an der Spitze des Plugs (roter Pfeil).

Anschließend wurden die Plugs vor der Implantation noch weiter modifiziert: Der Plug wurde mit einer dünnen Schicht Bonewax (Ethicon, 22.851 Norderstedt, Deutschland), einer Mischung aus Vaseline und Bienenwachs, überzogen (Abb. 2A, gelbe gepunktete Linie). Dadurch entsteht eine wasserdichte Schicht auf der intraluminalen Grundplatte des Stopfens und verlängert die Zeit der Absorption und Zerstörung durch Darmflüssigkeiten. Ohne dieses Verfahren würde der Schweineschleimhautpfropfen innerhalb von 2–3 Tagen im oberen Gastrointestinaltrakt verdaut und destabilisiert werden. Für die endoskopische Implantation wurde an der Innenseite der wasserdichten Basis ein Band mit resorbierbarem Nahtmaterial angenäht, damit es von der endoskopischen Zange erfasst werden konnte. Darüber hinaus wurde ein Band an der Spitze des Steckers befestigt (Vicryl 3,0 metrisch, Ethicon, 22.851 Norderstedt, Deutschland, Abb. 2A, gelber und roter Pfeil). Eine zweite Vicryl-Schlaufe (ca. 75 cm lang) wurde für das Durchziehmanöver an der Spitze des Bandes verknotet und diente später als äußere Fixierung auf der Haut, um eine Pfropfendislokation auf der Darmseite zu vermeiden.

Zuerst wird eine Naht durch die Fistel in das Darmlumen gezogen und dann durch den Mund nach außen geführt: Die Fistuloskopie wird mit einem Endoskop mit kleinem Lumen (z. B. GIF-XP190N, Olympus Corp., Tokio, Japan) und einem Führungsdraht (Jagwire; Boston) durchgeführt Scientific, Natick, MA) wird durch die Leckage oder durch einen Abfluss, falls noch vorhanden, platziert. Bei der peroralen Endoskopie wird das Ende des Führungsdrahtes mit einer Schlinge oder Pinzette erfasst und nach außen geführt. Über den Führungsdraht wird ein endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographiekatheter eingeführt und der Führungsdraht ersetzt. Über die gesamte Länge dieses Katheters wird ein dicker Monofilamentfaden (z. B. PDS 1,0 metrisch, Ethicon, 22.851 Norderstedt, Deutschland) geschoben. Anschließend wird der Katheter entfernt und die Naht provisorisch auf der Haut und außerhalb des Mundes fixiert. Zu diesem Zeitpunkt können Drainagen entfernt werden. Es wird eine endoskopische Spülung und ein Debridement der Fistel durchgeführt. In manchen Fällen kann eine endoskopische Fistelbürste dabei helfen (Fistelbürste PR, OVESCO, Tübingen, Deutschland).

Lässt sich das feinkalibrige Endoskop nicht durch die Öffnung schieben, wird eine Dilatation mit einem Ballonkatheter durchgeführt. Eine andere Möglichkeit besteht darin, auf die fisteloskopische Sondierung zu verzichten und einen dicken Monofilamentfaden (z. B. PDS 1,0 metrics, Ethicon, 22.851 Norderstedt, Deutschland) über die Drainage einzuführen und mit einer endoskopischen Pinzette durch die Öffnung zu ziehen. Das zweite Band an der Spitze wird mit der transoralen Naht verbunden und der Pfropfen nun endoskopisch mit einer Pinzette bis zur Darmöffnung (Leckage) durchgezogen (Abb. 3A,B) (Abb. 3C). Nach der genauen Positionierung des Plugs wird das lange Band, das an der Spitze des Plugs mit dem Nahtmaterial verknotet ist, auf der Haut fixiert, um eine intraluminale Dislokation des Plugs zu verhindern. Die äußere Schlaufe kann 10 Tage nach der Plug-Implantation mit nur geringem Risiko einer Luxation entfernt werden.

(A) Die Schlaufe an der Grundplatte des Steckers wird erfasst. (B) Durch vorsichtiges Ziehen des Nahtmaterials, das an der Spitze des Pfropfens fixiert ist und durch die Fistel zur Haut gelangt, (C) wird der Pfropfen unter endoskopischer Sicht an der Öffnung der Darmfistel platziert.

Je nach Größe und Tiefe der Fistel wird eine offenporige Filmdrainage eingesetzt, um das Einwachsen des Pfropfens durch Absaugen und Abtransportieren von Sekreten und Debris zu stimulieren. Außerdem wird die Größe des Defekts durch die Bildung von Granulationsgewebe verringert.

Ein Katheter mit kleinem Durchmesser (Abb. 4A, gelbe Pfeile), bedeckt mit einer offenporigen Folie (Suprasorb-CNP, Lohmann & Rauscher, 56.579 Rengsdorf, Deutschland, Abb. 4A) wird in den distalen Fistelgang zwischen der Spitze des Stopfens und eingeführt Die Haut wird mit einer Elektropumpe kontinuierlich abgesaugt (ActiV.AC, Einstellung: – 125 mmHg, kontinuierlicher Unterdruck, hohe Intensität; KCI, San Antonio, Texas, USA – Abb. 4B). Auch dieser Vorgang wird mit einem Führungsdraht durchgeführt, dessen Spitze nahe am Ende des Steckers platziert wird (Abb. 4C,D). Der Abstand zwischen Haut und Pfropfen sollte zuvor mit einem kleinkalibrigen flexiblen Endoskop gemessen werden. Um eine Luxation zu vermeiden, wird der Schlauch auf der Haut vernäht (Abb. 4E).

(A) Ein Katheter mit kleinem Durchmesser, der aus mehreren Seiten- (gelbe Pfeile) und Endteilen (blauer Pfeil) besteht, wird mit einem Segment offenporiger Folie bedeckt (roter Pfeil, Suprasorb-CNP, Lohmann & Rauscher, 56.579 Rengsdorf, Deutschland) . (B) Offenporige Filmdrainagen in (12 Charrière, 4 cm Länge). (C) Die Spitze (*) eines Führungsdrahtes wird auf dem Boden des Fistelgangs platziert. (D) Nach der fistuloskopischen Längenmessung mit einem Kleinkaliber-Endoskop wird die offenporige Foliendrainage innen platziert und außen mit Nähten fixiert (E). Fistuloskopisches Bild nach Pfropfen und 10 Tagen offenporiger Filmtherapie. Die Spitze des Steckers (*) ist noch sichtbar, scheint aber eingewachsen zu sein. (F) Bei einem langen Fistelgang wird zur täglichen Spülung ein PEG in die Fistel/den Abszess eingelegt (G). Nach der fistuloskopischen Kontrolle kann das PEG weiter gekürzt oder entfernt werden (H).

Der Austausch des Saugmaterials kann sicher alle 3–7 Tage über einen Führungsdraht unter fistuloskopischer und endoskopischer Kontrolle mit dem Endoskop mit kleinem Durchmesser durchgeführt werden (Abb. 4F). Im Vergleich zum Schwamm ermöglicht die offenporige Filmdrainage eine längere Saugdauer (bis zu sieben Tage), da das Einwachsen reduziert wird und der Film nicht so brüchig ist wie der Schwamm. Der Verschluss-, Granulations- und Kontaminationsstatus sollte während der Endoskopie beurteilt werden. Außerdem sollte der Degradationsprozess des Steckers überwacht werden.

Der Fistelgang wird gespült, verbleibende Nekrosen, Speisereste oder Fremdkörper werden entfernt. Größe und Länge der neu eingelegten offenporigen Foliendrainage sollten an die abnehmende Größe der Fistel/des Abszesses angepasst werden.

Die perkutane Saugtherapie sollte beendet werden, wenn der Bereich zwischen Pfropfen und Haut kurz genug ist, um eine spontane Heilung und einen Verschluss der Darmöffnung zu ermöglichen. Bei langem Restfistelgang haben wir teilweise eine verkürzte PEG-Sonde mit an der Haut anliegender Magenplatte zur täglichen Spülung in den Restgang eingebracht, um einen zu frühen Hautverschluss mit der Gefahr eines erneuten Abszesses zu vermeiden ( Abb. 4G). Nach weiterer Wundheilung kann die PEG-Sonde gekürzt oder später weggelassen werden (Abb. 4H).

Aufgrund des explorativen Charakters dieser Pilotserie wurden keine Vergleichsdaten analysiert. Alle statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics für Mac (Version 20, IBM Corporation, Armonk, New York, USA) durchgeführt. Zur Beschreibung der Ergebnisse wurden der Median und die Spanne verwendet.

Zwischen April 2017 und Dezember 2020 wurden am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 14 Patienten mit postoperativen Fisteln im oberen Gastrointestinaltrakt mit endoskopischer Plug-Einlage und perkutaner Saugtherapie behandelt. Patientenmerkmale hinsichtlich Alter, Geschlecht, Grunderkrankung und durchgeführter Erstoperation sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Der Zeitaufwand für die endoskopische Untersuchung sowie die Anwendung von Plug und Sog variierte je nach Lokalisation und Größe des Defekts erheblich. Das erste Verfahren mit Pfropfen- und offenporiger Filmdrainage dauerte durchschnittlich 47 Minuten (Bereich 32–118 Minuten). Die anschließenden endoskopischen Untersuchungen zur Neubewertung und zum Austausch des Saugmaterials nahmen jedoch deutlich weniger Zeit in Anspruch (in der Regel 12–48 Minuten).

Im Median begann die kombinierte Plug- und Vakuumtherapie 72 Tage nach der ersten Operation (Bereich 12–1282 Tage) und dauerte im Median 23 Tage (Bereich 4–119 Tage) mit einem Median von fünf endoskopischen Eingriffen (Bereich 1–13). Die Dauer der Therapie hing von der Größe und Komplexität (Äste und Hohlräume) der Fistel ab. Beispielsweise wurde bei einem Patienten (Nr. 9) eine verzweigte Fistel festgestellt, die bis zur Entwicklung eines weiteren Abszesses unentdeckt blieb, der geöffnet und mit einem zweiten offenporigen Folienkatheter behandelt wurde, wodurch die Therapie um weitere 12 Tage verlängert wurde. Es wurden zwölf Fistelstopfen und zwei Vicrylstopfen verwendet (Tabelle 2).

Während der Vac-Plug-Therapie wurden keine therapiebedingten Komplikationen beobachtet. Die Patienten wurden durchschnittlich 92 Tage lang im Krankenhaus behandelt (Bereich 4–338 Tage). Bemerkenswert ist, dass drei Patienten ambulant mit der transkutan platzierten offenen Porenfilmdrainage und dem elektronischen Vakuumgerät behandelt wurden. Die Patientenakzeptanz der Methode war gut, da aufgrund der perkutanen Absaugung auf transnasale Absaugschläuche verzichtet werden konnte.

Neun Patienten wurden erfolgreich behandelt und die Fisteln schlossen sich ohne weitere klinisch relevante Befunde und wir hatten eine ausreichende Nachbeobachtungszeit für einen Heilungsprozess (453 Tage (Bereich 35–1246)). Bei einer Patientin (Nr. 6) konnte die Fistel technisch erfolgreich behandelt werden, aufgrund einer langanhaltenden Ösophagusfistel und eines systemischen Tumorrezidivs verstarb sie jedoch 10 Tage nach Ende der Therapie an einer Lungenentzündung; Daher konnte der Therapieerfolg nicht vollständig beurteilt werden. Ein Patient (Nr. 7) zeigte keinen signifikanten Heilungsfortschritt. Die Infektion wurde durch ein intrathorakales, nicht resorbierbares Netz aufrechterhalten und ein modifiziertes PEG wurde eingeführt, um eine ordnungsgemäße Drainage sicherzustellen. Der Patient verstarb neun Tage später an den Folgen einer akuten septischen Pfortaderthrombose. Bei zwei Patienten (Nr. 11 und 12) blieb die Fistel bestehen, was zu wiederkehrenden septischen Komplikationen (offener Bauch und große Leckage von 3 cm Durchmesser) führte, sodass eine chirurgische Revision durchgeführt werden musste. In beiden Fällen trat jedoch erneut eine Leckage auf und die Patienten starben an septischen Komplikationen. Bemerkenswert ist, dass im späten Verlauf eine klinisch relevante Ösophagusstenose und eine Zwölffingerdarmstenose festgestellt wurden, die einen chirurgischen und endoskopischen Eingriff erforderten. Somit lag die Erfolgsquote bei angemessener Nachsorge bei 10/13 Fällen (77 %).

In dieser Studie stellen wir unsere Erfahrungen von 14 Patienten vor, die mit einer innovativen Methode der fistuloskopisch angewandten Unterdrucktherapie in Kombination mit einem endoskopischen Verschluss der Darmöffnung mit einem resorbierbaren Fistelstopfen behandelt wurden. Wie bereits beschrieben, wurden in den letzten Jahren verschiedene Methoden des Pluggings vorgestellt, die Kombination mit der Unterdrucktherapie könnte die Erfolgsquote jedoch erheblich steigern. Durch die Unterdrucktherapie kommt es zur Bildung von Granulationsgewebe innerhalb der Fistel, das Gewebe kollabiert, der Stopfen bleibt an Ort und Stelle und es kann eine Abdichtung mit dem Stopfen erreicht werden. Ein weiterer innovativer Aspekt ist die perkutane Anwendung unter Verzicht auf einen transnasalen Absaugkatheter, die von den meisten Patienten als sehr störend beschrieben wird.

Die Technik wurde als Zweit- oder Drittlinientherapie bei endoskopisch vorbehandelten enterokutanen Fisteln des oberen Gastrointestinaltrakts unterschiedlicher Herkunft und Grunderkrankungen, vorwiegend nach Ösophagus- und Magenresektionen, angewendet (Tabelle 1). Der endoskopische Zugang zur Leckage über die kutane Öffnung der Fistel war oft gerade und kurz, was einen viel einfacheren Zugang zur interessierenden Region ermöglichte als mit dem üblichen endoskopischen Ansatz. Im Gegensatz zur Vakuumschwammtherapie kam es bei der offenporigen Foliendrainage zu einem weitaus geringeren Einwachsen in das umliegende Gewebe, wodurch ein wesentlich schonenderer Austausch des Saugmaterials möglich war. Bemerkenswert ist, dass wir keine schwerwiegenden Komplikationen im Zusammenhang mit der angewandten Behandlung beobachteten, wie z. B. Blutungen oder septische Komplikationen, die durch ein gestörtes System oder einen verzögerten Ersatz verursacht wurden. Dies steht im Einklang mit den Beobachtungen von Loske et al.8. Daher scheint die Methode sicher und leicht zu erlernen zu sein.

Bei 79 % bzw. elf der 14 eingeschlossenen Patienten war die Leckage technisch verschlossen. Die drei (21 %) verbleibenden Patienten wurden erfolglos behandelt. Bei einem Patienten (Nummer 7) war die Fistel sehr lang (23 cm) und zeigte kaum ein Einwachsen des den Pfropfen umgebenden Gewebes. Daher wurde keine Heilung beobachtet. Die anderen beiden Fälle stellten technische Probleme aufgrund großer (1 cm bzw. 3 cm) Darmöffnungen und offenem Bauch mit einem relativ kurzen Fistelgang (3 cm bzw. 10 cm) dar.

Die Ergebnisse unserer Serie zeigen, dass die transkutane/fistuloskopische endoskopische Vakuumtherapie als Alternative zur transoralen endoskopischen Vakuumtherapie eingesetzt werden kann. Allerdings kann die Leckagestelle nur über eine bereits bestehende transkutane Drainage oder einen etablierten Fistelgang erreicht werden, um eine ausreichende endoskopische Visualisierung zu ermöglichen. Die Anwendung eines Stopfens in der Darmöffnung kann die Leckage ausreichend verschließen. Bei der vorgestellten Technik wird der Verschluss der Leckage durch die kontinuierliche Unterdrucktherapie unterstützt, die durch Stimulation des Gewebewachstums eine dauerhafte Abdichtung der Leckage induziert. Wir konnten in unserer Technik auch die bereits beschriebenen Verstopfungsmethoden verbessern, indem wir die endoluminale Basisplatte mit Knochenwachs versiegelten, um den Kontakt mit den Darmflüssigkeiten und die anschließende Degradierung des Pfropfens zu reduzieren12,13,14,15. Unserer Erfahrung nach würde der Schweineschleimhautpfropfen ohne diese Abdeckung innerhalb von zwei bis drei Tagen destabilisiert und teilweise resorbiert werden. Zusätzlich zu den kommerziell erhältlichen Plugs entwickelten wir einen selbst hergestellten Vicryl-Netzplug, der eine verbesserte Stabilität aufwies und in Länge und Größe variabel war. Diese individuell angepassten Stopfen sind bei Patienten mit größeren Defekten und längeren Fisteln nützlich, bei denen Analfistelstopfen zu klein sind, um die Öffnung zu verschließen. Darüber hinaus ist die Oberfläche des Vicryl-Pfropfens rauer und flüssigkeitsdurchlässiger, sodass das Gewebe schneller einwachsen kann. Es müssen mehr Patienten mit dem Vicryl-Pfropf behandelt werden, um fundierte Schlussfolgerungen darüber ziehen zu können, ob er dem Schweineschleimhaut-Pfropf überlegen ist.

Eine weitere alternative Methode könnte eine Kombination aus endoskopischer Implantation selbstexpandierender Metallstents (SEMS) mit perkutaner Saugtherapie sein. Dies ermöglicht einen intraluminalen Verschluss des Lecks und eine frühzeitige perorale Ernährung. Die bekannten Nachteile des Stentimplantats wie das Risiko einer Stentdislokation, Blutung, Perforation und Einwachsen des nicht beschichteten Teils sowie relativ hohe Kosten bleiben jedoch bestehen3. Darüber hinaus ist eine ausreichende Abdichtung der Leckage aufgrund der Divergenz des Lumens nicht immer möglich, während die Stopfenanwendung auch in komplizierten Situationen und bei inkongruentem Darmlumen durchgeführt werden kann16. Eine Methode, die die Abdichtung eines Stents und die Vorteile der Unterdrucktherapie kombiniert, ist die VAC-Stent- oder Stent-over-Sponge (SOS)-Methode17,18. Die Patienten können frühzeitig mit der peroralen Ernährung beginnen, ein nasaler Absaugschlauch bleibt jedoch weiterhin notwendig.

Eine andere Gruppe beschrieb Polyglykolsäurefolien in Kombination mit Fibrinkleber für Ösophagusfisteln nach Ösophagektomien bei einer Serie von fünf Patienten mit einer berichteten Verschlussrate von 40 %19. Weitere Verschlussmethoden kombinieren das Einführen eines Analfistelstopfens und die Schleimhautabdeckung mit endoskopischen Nähten unter Verwendung des Apollo-Überstichsystems, wie kürzlich in einem Video-Fallbericht20 beschrieben. Hohe Kosten und schwieriges Manövrieren des Nahtgeräts in einem engen und festen Defekt könnten ein limitierender Faktor bei der Anwendung dieses Verfahrens sein. Eine schwierige Anatomie, eine trichterförmige Öffnung der Leckagen oder Unterschiede im Durchmesser zwischen den Darmorganen führen häufig zu Verschlussproblemen durch GI-Stenting, OTSC-Clipping oder endoskopische Naht. In diesen Fällen könnte die Vac-Plug-Methode eine sinnvolle Alternative sein. Eine weitere Methode zum Verschließen der Öffnung chronischer Fisteln ist das Off-Label-Einsetzen von Herzseptumverschlussern, die bei einer Reihe von Fisteln nach bariatrischen Operationen eine gute klinische Wirkung zeigten, allerdings muss der relativ hohe Preis des Geräts berücksichtigt werden21,22.

Unserer Erfahrung nach ist der beste Zeitpunkt für die Anwendung unserer Methode direkt nach der Diagnose der Fistel. In der frühen Phase der Leckage kann eine kurze endoskopische Vorbehandlung mit konventioneller transluminaler Unterdrucktherapie (Schwamm oder offenporige Folie) sinnvoll sein, um das Gewebe zu reinigen und zu stabilisieren, die Granulation einzuleiten und die endgültige Ausdehnung der Darmöffnung abzuwarten . Insbesondere ist eine Vakuumtherapie nur dann indiziert, wenn ein Unterdruck erreicht werden kann. Bei stabilen Patienten ist unserer Meinung nach auch bei älteren Leckagen ein Behandlungsversuch gerechtfertigt, da die Komplikationsrate eher gering ist. Wenn die Vac-Plug-Therapie fehlschlägt, können immer noch andere, invasivere Behandlungen, wie beispielsweise eine chirurgische Revision, durchgeführt werden.

Das beschriebene flexible endoskopische transkutane Debridement, Spülen und die Verwendung von Schwamm- oder offenporigen Filmdrainagetherapien könnten eine vielversprechende Option bei septischen Erkrankungen und postoperativen Komplikationen sein, wenn kein Kontakt zum Darmlumen besteht. Solche Abszesse oder sogar Pleuraempyeme, die normalerweise chirurgisch entwässert werden, könnten ideale Fälle für diese Technik sein23.

Die allgemeinen Nachteile der Kombination von intraluminaler Plug- und perkutaner Saugtherapie ähneln denen der transluminalen Schwamm- oder offenporigen Filmtherapie: Die Kosten sind aufgrund der verwendeten teuren Materialien, der Notwendigkeit eines Endoskops mit kleinem Kaliber und wiederholter endoskopischer Eingriffe recht hoch Notwendigkeit einer Sedierung. Diese Sedierungen können sich auch auf die Lebensqualität der Patienten auswirken, einschließlich eines allgemeinen Eingriffs und eines mit der Sedierung verbundenen Risikos24. Andererseits kann die Methode ambulant eingesetzt werden und die Patienten können mit der peroralen Ernährung beginnen. Dies könnte zu einem früheren anabolen Ernährungszustand führen, was wiederum die Wundheilung erleichtert.

Aufgrund der geringen Patientenzahl und des Fehlens einer Vergleichsgruppe weist diese Studie mehrere Einschränkungen auf. Es handelt sich um eine prospektive Beobachtungsstudie zum Nachweis der Machbarkeit und Sicherheit des Konzepts. Weitere Studien müssen seine breitere klinische Anwendbarkeit und potenzielle Überlegenheit gegenüber anderen Methoden zeigen.

Zusammenfassend könnte die Kombination aus intraluminaler Plug-Therapie und perkutaner Unterdrucktherapie ein vielversprechendes zusätzliches Instrument bei der Therapie von Leckagen im oberen Gastrointestinaltrakt sein. Es kann sowohl bei frühen als auch bei persistierenden Fisteln eingesetzt werden und könnte auch in refraktären Fällen eine Option sein, da das periinterventionelle Risiko gering ist.

Die Daten des Manuskripts wurden auf der interdisziplinären Jahrestagung „Viszeralmedizin“ 09/2021 vorgestellt und als Abstract online in der Zeitschrift „Zeitschrift für Gastroenterologie“ veröffentlicht (Z Gastroenterol 2021; 59(08): e291-e292).

Die während der aktuellen Studie generierten und/oder analysierten Datensätze sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

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Wir danken Dr. med. Heiko Schimmel von der Praxis für Pathologie in 71229 Leonberg für die filigrane und hervorragende Zeichnung des kompletten Manövers in schöner Übersicht und medizinischen Details (Abb. 1).

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Abteilung für Interdisziplinäre Endoskopie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland

Marcus Kantowski & Thomas Rosch

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Martinistr. 52, 20246, Hamburg, Deutschland

Karl Karstens, Pasquale Scognamiglio, Nathaniel Melling, Matthias Reeh, Jakob Izbicki & Michael Tachezy

Medizinisches Versorgungszentrum Elisabethinum, Hamburg, Deutschland

Marcus Kantowski

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MK hat die Methode entwickelt und die meisten Eingriffe durchgeführt. Er und MT haben das Konzept der Studie entwickelt und das Hauptmanuskript verfasst. KK und PS haben die Zahlen erstellt und an der Konzeption der Studie mitgewirkt. NM trug zur Erfassung und Analyse der Daten bei. MR, JI und TR haben das Manuskript grundlegend überarbeitet.

Korrespondenz mit Michael Tachezy.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Kantowski, M., Karstens, K., Scognamiglio, P. et al. Kombinierte endoskopisch-perkutane Behandlung von enterokutanen Fisteln im oberen Gastrointestinaltrakt mittels Vakuumtherapie und Einsetzen eines resorbierbaren Plugs (Vac-Plug). Sci Rep 12, 12221 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-15732-3

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Eingegangen: 31. Januar 2022

Angenommen: 28. Juni 2022

Veröffentlicht: 18. Juli 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-15732-3

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International Journal of Colorectal Disease (2023)

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